La melancolía en la psiquiatría clásica

1. La melancolía en la Edad Clásica

La tradición filosófica siempre se interesó por los llamados “melancólicos”. Desde la Antigüedad hasta el siglo XIX fueron considerados como los individuos capaces de elevarse a las altas esferas del pensamiento. Bajo el signo de Saturno, tanto los artistas como los creadores formaban parte del temperamento melancólico: ensimismados en su mundo interior y predispuestos, por ello mismo, a recibir inspiraciones y desembocar en la producción de obras de arte. Su caracterización era doble: exaltación y abatimiento. Junto al impulso creador que sigue la estela de la intuición, la bilis negra que se enfría en su interior los consume y desespera, transformándose en un “veneno negro”, al decir de Baudelaire.

En el siglo V a. C. Hipócrates formuló la teoría de los cuatro humores o sustancias fluidas que se sostuvo hasta el Renacimiento: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. La salud dependía del equilibrio de estas sustancias y un exceso de cualquiera de ellas producía una enfermedad. Estos humores se convirtieron en determinantes de los temperamentos del hombre. El predominio de la sangre generaba el tipo sanguíneo; el de la flema, tipos flemáticos; el de la bilis amarilla, tipos coléricos; y el de la bilis negra, tipos melancólicos.

Aristóteles, en sus Problemata XXX, postuló por primera vez la conexión entre el humor melancólico y el talento sobresaliente para el arte y la ciencia. Así surgió la relación entre el genio y la melancolía. Si la bilis negra no se templa convenientemente, puede ocasionar depresiones o locura[1]. Distinguió la melancolía (bilis negra fría) de la manía (bilis caliente). El equiibrio entre estos dos fenómenos antagónicos produce la normalidad.

Areteo de Capadocia (siglo II a. C.), en su libro Manía -libro III, cap. V- brinda una descripción médica del mal: afección sin fiebre en un espíritu triste que permanece fijado siempre sobre la misma idea y se pega a ella tozudamente. Se diferencia de la manía en cuanto que en esta afección el espíritu se inclina alternadamente hacia la tristeza o hacia la alegría; mientras que en la melancolía, permanece constantemente triste y abatido.

A partir del siglo XII la astrología dio una base “científica” a la concepción de los temperamentos: el temperamento de un hombre era determinado por su planeta. Los hombres nacidos bajo el signo de Júpiter son sanguíneos, los de Marte coléricos y Saturno, el planeta de la revolución más lenta, determina el temperamento melancólico[2].

La tradición literaria e iconológica de los siglos XVI y XVII se ocupa de ilustrar los rasgos en los que se entrecruzan la tristeza estéril y la meditación fecunda. El mentón sobre la mano, el cuerpo inclinado, son sus gestos emblemáticos.

No debemos confundir estos espíritus melancólicos con que se nombraban a los creadores artísticos para mostrar hasta qué punto estaban captados por la intuición y la concentración con el cuadro que se desprende de las monomanías, y que paulatinamente cobró un destino autónomo para nombrar un tipo clínico de psicosis. Vasari, por ejemplo, en su famoso libro Vidas de los más excelentes pintores, escultores y arquitectos[3], del que Freud extrae la información relativa a la biografía de Leonardo da Vinci en su estudio sobre él, había insistido en el carácter melancólico de los artistas.

Con Galeno toma forma la tradición hipocrática que se conservará hasta el siglo XVII. La melancolía es planteada como una enfermedad del espíritu, con tristeza profunda y alejamiento de las cosas más queridas. En el siglo XIX nace la clínica moderna que rompe con la tradición hipocrática y de la que se desprende los desarrollos contemporáneos.

2. Primeros planteos teóricos: de la monomanía a la psicosis maniaco-depresiva

Durante el siglo XVIII, con Pinel, la manía fue el modelo nosográfico central, incluso global, de la locura[4]. La describe como un delirio general, en contraposición a la melancolía planteada como delirio parcial.

A comienzos del siglo XIX, Esquirol[5] reemplaza el cuadro de la melancolía por dos afecciones diferentes: la lipomanía, o delirio triste, con formas que conducen al suicidio; y las monomanías, delirios tristes o alegres limitados a una sola idea o a un limitado número de ideas. Distingue distintos tipos de monomanías: intelectuales, afectivas e instintivas. Entre las últimas incluye las monomanías homicidas sin delirio, objeto de debate en las discusiones de los alienistas.

El artículo de Esquirol de 1820 sobre la lipomanía rompe definitivamente con la noción hipocrática humoral de la bilis negra. Da un nuevo estatuto nosológico y clínico a la melancolía, separándola de los delirios parciales, con los que se confundía en la tradición médica de la época clásica. La melancolía se caracteriza por la lentitud y la repetición monótona de todos los movimientos. Su delirio no es irracional: parte de una idea y principios falsos, pero todos sus razonamientos y deducciones siguen una lógica severa.

En 1854 Baillarger presenta en la Academia de Medicina una memoria sobre un nuevo cuadro nosográfico: la “locura con forma doble”. En ella, la sucesión de las formas maníaca y depresiva constituye un único acceso que se presenta regularmente. La pseudo-intermitencia no era, a su entender, un verdadero retorno al estado anterior -con independiencia de su duración-.

Algunos días después de la lectura de este trabajo, Falret reclama la prioridad y sostiene ante la Academia su memoria sobre la “locura circular”[6], donde une, en una misma entidad mórbida, la fase de excitación maníaca de la manía y la fase de depresión de la melancolía (la lipomanía de Esquirol). La locura circular se caracteriza por la evolución sucesiva y regular de ambos estados, con un intervalo lúcido más o menos prolongado. Cada uno de estos accesos varía en su intensidad y duración para el mismo enfermo. Falret afirmó haber descrito con ese nombre el cuadro clínico durante sus lecciones de 1850, antes que Baillarger, con lo que se creó una verdadera polémica entre ambos psiquiatras.

En su trabajo, Falret reemplaza definitivamente la palabra melancolía por depresión. Esta primera aparición del cuadro depresivo obtuvo rápidamente un gran éxito en el medio psiquiátrico y fue incorporado a concepciones comportamentalistas ligadas en la actualidad al uso de psicofármacos.

Pero los trabajos de Falret y Baillager no son iguales. Baillarger continúa las afirmaciones sobre la monomanía de Esquirol: aunque critica la concepción del delirio parcial, conserva la noción de monomanía en la que incluye la paranoia y también la lipomanía -como un delirio de tinte afectivo triste-. Esta perspectiva permite a sus continuadores mantener, en relación a la manía, la autonomía del cuadro de la melancolía. Falret, en cambio, se opone tajantemente al cuadro de las monomanías, y dará lugar a la creación por parte de Kraepelin de la psicosis maníaco-depresiva. Por otra parte, Baillarger no le otorga un estatuto propio al período de intermitencia; Falret, en cambio, lo incluye con el mismo valor que los otros dos estados.

La 6º edición del Tratado de Kraepelin (1899) reemplaza -en el capítulo once del libro tercero- la “locura periódica o circular” por la denominación “locura maníaco-depresiva”. Kraepelin rechaza la existencia de la manía o melancolía simple: tarde o temprano los exámenes clínicos revelan la existencia de fases depresivas o expansivas. Estos trastornos afectan el humor (depresión o exaltación), la ideación (enlentecimiento o fuga de ideas) y la voluntad (inhibición o excitación psicomotriz). La locura maníaco-depresiva se caracteriza por recaídas sucesivas; la última de ellas puede conducir a un estado terminal deficitario. No obstante, sistematiza el cuadro en su 8º edición de 1913[7].

Distingue cuatro formas clínicas:

1. Los estados maníacos, con lipomanía, manía aguda, delirante y confusa.
2. Los estados depresivos, con melancolía grave, delirante y paranoide, acompa-ñada a veces de alucinaciones en la forma llamada fantástica, con delirio hipocondríaco, e ideas de negación de órganos.
3. Los estados fundamentales, donde la variabilidad del humor persiste entre los accesos. Se caracteriza por una alternancia de excitación y depresión.
4. Los estados mixtos, en los que se asocian en el mismo acceso elementos maníacos y depresivos.

En las sucesivas ediciones, Kraepelin diferencia la paranoia de la psicosis maníaco-depresiva. A modo de una pequeña precisión, podemos indicar que los “Manuscritos G” (1895) y “N” (1897) de Freud, donde habla de la melancolía, son anteriores a la 6º edición del Tratado de Kraepelin. En cambio, el artículo “Duelo y melancolía” (1915) se sitúa dos años después de la sistematización del cuadro de la psicosis maníaco-depresiva. A diferencia de Kraepelin, Freud conservó la distinción entre la manía y la melancolía, sin integrarlas jamás en una sola entidad nosográfica.

3. La melancolía como cuadro autónomo diferente de la paranoia

De la oposición entre Falret y Baillarger surgen dos orientaciones: por un lado, la noción de la psicosis maníaco-depresiva, cuya sistematización brinda Kraepelin, y, por otro lado, el planteo de la melancolía como un cuadro autónomo.

Paul Bercherie[8] señala que los trabajos del grupo de la Salpêtrière, en particular los de Séglas, sobre los delirios sistematizados, mantienen la unidad como género. Continúan la orientación de Baillarger, y su noción de paranoia corresponde a las “monomanías intelectuales”. Junto a la especificidad de la melancolía se plantea el diagnóstico diferencial con la paranoia.

Dentro de esta orientación, Jules Cotard se hizo célebre por sus trabajos sobre el delirio de negación -particular delirio hipocondríaco melancólico-, que se volvió más tarde el “Sindrome de Cotard”[9]. El sindrome en su forma pura incluye tres elementos: la negación de los órganos, el sentimiento de inmortalidad (la negación del tiempo le confiere un valor infinito a la vida del enfermo) y la negación del mundo. En su forma general este sindrome presenta los siguientes síntomas: ansiedad interior terrorífica, estupor, hipocondría, alucinaciones visuales, negación de los órganos (los enfermos no tienen ya cerebro, estómago, corazón, etc.), sentimiento de estar muerto o de no poder morir, terrores, insoportable dolor moral, sentimiento de aniquilamiento (el mundo, la familia, no existen más).

La aparente paradoja del sentimiento de ya estar muerto y, a la vez, de no poder morir puede ser explicada a través del concepto lacaniano de “la segunda muerte” dada por “la discordancia de las dos muertes, introducida por la existencia de la condenación“[10]. Lacan distingue la primera muerte, biológica, de la segunda, simbólica. La condena invierte el orden y produce que la segunda muerte anteceda a la primera.

Toma a modo de ejemplo la tragedia de Antígona, quien al oponerse a las leyes de la ciudad, y perserverar en su deseo de enterrar a su hermano muerto que se enfrentó a Creón, es condenada a ser sepultada viva. Lacan dice a propósito de ella: “Su suplicio consistirá en estar encerrada, suspendida, en la zona entre la vida y la muerte. Sin estar aún muerta, ya está tachada del mundo de los vivos. Solamente a partir de allí se desarrolla su queja, a saber, el lamento de la vida“[11].

En la psicosis también encontramos esta misma inversión. En el caso Schreber, las voces alucinatorias le indicaban a éste que “el sujeto había muerto”, y que “un cadáver leproso conducía a otro cadáver leproso”. Lacan sitúa allí la regresión tópica al filo mortal del estadio del espejo[12]. Esta muerte simbólica funciona como una segunda muerte, que precede a la primera. Entre ambas muertes se sitúa el “dolor de existir” como traumatismo del goce sobre el viviente. En esa franja se sitúa la queja del “Señor Valdemar”, del cuento de Edgar Allan Poe, muerto ya y no obstante no pudiendo morir. Frente a un transe de hipnosis su voz resonó estrepitosamente: “Estuve durmiendo…y ahora… estoy muerto… ¡Por amor de Dios…pronto…hágame dormir…o despiérteme…Le digo que estoy muerto!“[13]. La queja melancólica también tiene allí su lugar, lo que explica por qué el sujeto puede considerarse ya muerto, y sin embargo padecer la agonía de no poder morir. En las autoacusaciones el melancólico encuentra existencia frente a su muerte simbólica.

En cuanto a la diferencia entre melancolía y paranoia, Cotard indica que el paranoico es acusador, más homicida que suicida. El melancólico, en cambio, es auto-acusador, se denigra, se siente condenado y se suicida. El delirio de negación toma su fuente en un estado de hipocondría física, mientras que el delirio de negación deriva de una hipocondría moral. En el primero, las alucinaciones son auditivas; en el segundo, visuales.

En 1892 Ballet, en una comunicación en el Congreso de Blois, describe una forma clínica intermedia entre el delirio de persecución y la melancolía con delirio de auto-acusación. Entre los melancólicos “culpables” y los perseguidos “víctimas inocentes” intercala una clase de “víctimas culpables”, considerados también “perseguidos melancólicos”[14].

Séglas intenta llevar a cabo un diagnóstico diferencial estructural más que puramente ideico entre ambos cuadros, puesto que la autoacusación no depende en sí misma de ningún cuadro particular. El delirio melancólico es planteado como secundario a síntomas iniciales, entre los que se incluyen trastornos cenestésicos, un dolor moral, y enlentecimiento de las funciones intelectuales. El delirio surge como una interpretación con un contenido temático doloroso, fijo y monótono, de naturaleza centrífuga. Se trata más bien de un delirio de espera (temor al futuro) -a diferencia del perseguido, víctima del presente-. También tiene un aspecto retrospectivo: busca la falta en el pasado.

Distingue netamente entre, por una parte, las ideas de persecución de los melancólicos autoacusadores, los perseguidos autoacusadores y, por otra, el delirio sistemático primitivo de autoacusación: delirio interpretativo propio de la paranoia, antecedente directo del tipo clínico creado por Lacan en 1932 de la “paranoia de autopunición”[15]. En este cuadro, Lacan rescata la especificidad de la paranoia, distinguiéndola de los trastornos del humor, pero incluye en el tipo aislado por él la búsqueda de castigo producida por la acción de tendencias autopunitivas.

En su tesis, Lacan subraya la diferencia introducida por Lasègue entre los cuadros maníacos y melancólicos, y la paranoia. Dice: “...creemos que hay que cuidarse mucho de confundir la variación ciclotímica con los estados afectivos que son secundarios a las ideas delirantes“[16]. Aunque diferencia ambos cuadros, no excluye la presencia de los llamados “trastornos del humor” en la paranoia.

Sin duda, la distinción entre el delirio melancólico, maníaco y paranoico guarda su interés en la actualidad. La manía y la melancolía son dos posiciones subjetivas diferenciables que, no obstante, pueden coexistir en un mismo sujeto. Los desarrollos de Lacan a lo largo de su obra han permitido franquear el debate puramente nosográfico y precisar los mecanismos internos de regulación de goce con los que se confrontan cada uno de ellos en el interior de la estructura de la psicosis.

Buenos Aires, junio de 1996

NOTAS

1. R. Klibansky, E. Panofsky y F. Saxl, Saturne et la Mélancolie. Paris: Gallimard, 1989.
2. R. y M. Wittkower, Nacidos bajo el signo de Saturno. Genio y temperamento de los artistas desde la Antigüedad hasta la Revolución francesa. Madrid: Cátedra, 1992.
3. G. Vasari, Vidas de los más excelentes pintores, escultores y arquitectos. México: Cumbre, 1982.
4. Ph. Pinel, “Observations sur la manie pour servir l’Histoire naturelle de l’Homme” (1794), en J. Postel (compilador), La Psychiatrie. Paris: Larousse, 1994.
5. E. Esquirol, “De la lypémanie ou mélancolie” (1820), La Psychiatrie, op. cit.
6. J.-P. Falret, “De la folie circulaire” (1854), La Psychiatrie, op. cit.
7. E. Kraepelin, La folie maniaque-dépressive (1913). Grenoble: éd. Jérôme Millon, 1993.
8. P. Bercherie, Los fundamentos de la clínica. Buenos Aires: Manantial, 1986.
9. J. Cotard, “Du délire hypocondriaque dans une forme grave de la mélancolie anxieuse” ( 1880) y “Du délire de négations” (1882), La Psychiatrie, op. cit.
10. J. Lacan, “Kant con Sade” (1963), Escritos. Buenos Aires: Siglo Veintiuno, 1986, p. 755.
11. J. Lacan, El Seminario, Libro 7, “La ética del psicoanálisis” (1959-60). Buenos Aires: Paidós, 1992, p. 336.
12. J. Lacan, “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” (1958), Escritos, op. cit.
13. E. Allan Poe, “La verdad sobre el caso del señor Valdemar”, Cuentos 1. Madrid: Alianza Editorial, 1978, pp. 116-126.
14. Véase P. Bercherie, op. cit.
15. J. Lacan, De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad (1932). México: Nueva Visión, 1979,
16. Idem, p. 102.