Reflexiones sobre el ADD-ADHD
¿Qué pasa cuando un niño no aprende porque se desconcentra, perturba la clase, se olvida, se distrae, se desorganiza, no concluye sus tareas, y fundamentalmente no mantiene la atención en sus tareas escolares o en otras actividades? En la actualidad el Manual DSM IV tiene un nombre para ello: se trata de un “Trastorno por déficit de atención”, usualmente conocido como ADD por sus siglas en inglés (Attention Deficit Disorder). Y si a eso añade un gran despliegue de actividad el cuadro se vuelve: “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).
La tendencia actual en Salud Mental produce un empuje al consumo de medicamentos, en este caso a la Ritalina, uno de los nombres comerciales del metilfenidato. La generalización del diagnóstico de ADD o de ADHD ha llevado al aumento desmesurado de la medicación en los niños, alarmando a los propios servicios sanitarios. En Estados Unidos, por ejemplo, en 1987, se diagnosticaron con este cuadro a 500.000 niños. Diez años después, en 1997, la cifra aumentó a 4.400.000 niños.
En realidad no se trata tan solo de un diagnóstico que llevaría a una discusión terminológica, sino que está en juego tanto una ideología acerca de lo que se espera de un niño, un efecto de mercado de consumo por parte de los laboratorios, y una serie de tratamientos conductistas y cognitivistas asociados que se apoyan en un mapeo cerebral. Todo esto nos lleva a interrogarnos acerca de qué es este diagnóstico y desde qué perspectiva puede examinarlo el psicoanálisis.
1. El nacimiento del ADD-ADHD
El diagnóstico de ADD tiene su historia. El concepto de “atención” tempranamente fue considerado tanto en las elaboraciones relativas a la inteligencia del niño (medición de la atención del niño o más precisamente su “falta de atención”) como en los diagnósticos en la infancia para evaluar un posible autismo.
Por otra parte, la “hiperactividad” también tiene sus antecedentes. La “inestabilidad motriz” (Ajuriaguerra), el “niño turbulento” (Wallon), el “síndrome hiperquinético” (Abramson), son algunos de sus predecesores. En realidad, la “agitación” de los “alienados” es la descripción de la psiquiatría clásica del cuerpo que desborda.
A partir de los años 20 del siglo XX se han desarrollado dos corrientes opuestas. Por un lado, la francesa, que propone un estudio psicodinámico y examina a la inestabilidad psicomotriz tanto como una manifestación sintomática de un trastorno ansioso o como una defensa maníaca frente a la depresión.
La corriente anglosajona desarrolla una concepción neurológica del que se desprende el diagnóstico de “lesión cerebral mínima” (Strauss y Lethinen, 1947). En un principio se consideró que un daño orgánico cerebral de origen infeccioso o de otro origen llevaba a obstaculizar el proceso de aprendizaje y a trastornos neuromotores. Pero las críticas de la concepción de la lesión cerebral y la imposibilidad de detectarla hicieron que el cuadro pasara a denominarse “disfunción cerebral mínima” en 1962.
Wender en 1971 hace confluir en ese diagnóstico (MBD, Minimal Brain Dysfunction) la hiperactividad, el trastorno de atención y de percepción, las dificultades de aprendizaje, la impulsividad y los trastornos afectivos. La disfunción puede ser reactiva o sintomática.
En 1980 surge el diagnóstico del síndrome de déficit de atención en el Manual de Psiquiatría DSM III. El déficit de atención e hiperactividad se incluye a partir de 1987 con el DSM III-R. El DSM IV considera una distinción de tres tipos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad: con predominio de inatención, de hiperactividad-impulsibilidad y un subtipo combinado. El segundo y tercer tipo conforman la mayoría de los casos de ADD-ADHD en los niños. Esta concepción incluye cuadros de ADD residuales en adultos que experimentaron ADD en la infancia o en la adolescencia.
2. El uso del diagnóstico
Si el MBD es el diagnóstico que de alguna manera diez años antes absorbe estas problemáticas y es considerado ya desde la perspectiva del trastorno cognitivo. De hecho, en el CIE-10, clasificación internacional de enfermedades de uso habitual en Europa, se establece el diagnóstico de Síndrome Hiperquinético que se aproxima al de Disfunción Cerebral Mínima, y eso determina que el cuadro sea menos frecuente que en los Estados Unidos.
¿Qué añade el ADD-ADHD y qué consecuencias conlleva?
En primer lugar, en la etiología del ADD el daño cerebral tiene un rol menor. En su lugar aparecen los déficits neuroquímicos que se considera que pueden ser tratados a través de una medicación adecuada. Los neurotransmisores del tipo catecolaminas, especialmente noradrenalina y dopamina son los que actúan en la regulación de la corteza frontal. Ellos están alterados, y se considera que los estimulantes como el metilfenidato y la anfetamina modifican la concentración de los neurotransmisores y mejora así el rendimiento del niño.
La psicofarmacología infantil hace su aparición en 1937 cuando Bradley muestra las “ventajas” del uso de la anfetamina en niños con trastornos de conducta. El metilfenidato se vuelve así el partenaire ideal del ADD-ADHD y del imperativo de restaurar al niño en una educación normal con la conducta socialmente adaptada.
La versión del DSM III presenta a la atención como el trastorno esencial del cuadro. La “hiperactividad” que introduce el DSM IV comporta una doble entrada: cognitiva y comportamental. Para el cognitivismo no se trata ya sólo de un déficit de atención sino de una alteración central. La hipótesis de origen genético también es estudiada.
La hiperactividad y la impulsividad pueden predominar alternadamente. La hiperactividad en los niños pequeños es planteada como no poder quedarse quieto o hablar en exceso; en los adolescentes, se presenta como la dificultad que encuentra en las tareas sedentarias.
No obstante, el diagnóstico diferencial también aquí se impone y el DSM IV indica la necesidad de distinguir este cuadro de los comportamientos propios de la edad en niños activos (sobre todo muy pequeños), el retraso mental, la injerencia de ambientes poco estimulantes, y finalmente los cuadros de psicosis, denominados en este Manual “trastorno generalizado del desarrollo”. Por otra parte, la distracción, la hiperactividad y la impulsibilidad tienen que aparecer antes de los siete años y hacerse evidentes en dos ambientes diferentes o más, no en solo lugar, por ejemplo, en la escuela y en la casa. Eso significa que no alcanza con que el niño tenga problemas sólo en el colegio para realizar el diagnóstico. Es necesario que estas perturbaciones aparezcan en otros lugares.
En los casos estudiados, los distintos ítems del Manual son utilizados para separar cuidadosamente uno de otro, pero es aquí en donde las fronteras entre los cuadros vacilan y los límites que intentan establecer tambalean. El llamado “trastorno disocial” se mezcla con el “trastorno negativista desafiante” (que es su manifestación leve) y, por ejemplo, en el niño llamado “sin frenos” se lo distingue con dificultad del ADD.
El caso paradigmático que presenta el Manual es el de Eddie, un niño de 9 años que no para de moverse ni de hablar en clase. Desde pequeño no fue aceptado en la guardería por su comportamiento y terminó en un programa especial de conducta para niños de primer y segundo grado. En el momento de la publicación del Manual de casos el niño cursaba una escuela normal pero era incapaz de esperar su turno por su impaciencia, perturbaba continuamente la clase, no podía concentrarse y su atención era inexistente.
El resultado de esta evaluación es la medicación con un estimulante, metilfenidato, a dosis bajas, que ha mejorado su conducta y su atención.
El corolario de este examen es que el diagnóstico de ADD es correlativo a la administración de una medicación específica con la que se espera que el niño logre el rendimiento esperado y ya no moleste. Esto debe tomarse en cuenta ya que el uso indiscriminado de medicaciones en niños diagnosticados como ADD-ADHD, sobre todo en niños pequeños específicamente contraindicados en el DSM IV, está puesto seriamente en cuestión por sus eventuales efectos colaterales y por el sobrediagnóstico que no toma en cuenta el contexto de la emergencia sintomática ni la presencia de otras patologías más severas (véase La Nación Line , 10 de septiembre de 2005)..
3. Del lado del cognitivismo
El cognitivismo tiene una respuesta para el ADD: se trata de un trastorno de la función ejecutiva. De allí que la propuesta neurocognitiva parte de mediciones cerebrales y objetivables experimentalmente. “De otro modo, dicen Artigas-Pallarés y sus colaboradores en el texto “Comorbilidad en el TDAH”, la posibilidad de especulación es ilimitada y sostenible únicamente en base a sistemas cerrados, rígidos y dogmáticos, como ocurre con el psicoanálisis y la versión ingenua del conductismo”. El método experimental cognitivo pretende así dejar atrás las explicaciones obsoletas del psicoanálisis en nombre del avance científico que indica que el ADHD tiene como etiología un trastorno de la función ejecutiva derivada de la actividad del córtex prefrontal.
Y así, la antigua etiopatogenia orgánica de la enfermedad de la “disfunción cerebral mínima” retorna a través del cognitivismo, que más que tratamientos propone mediciones, localizaciones cerebrales y condicionamientos que modifiquen la conducta. Todo esto sobre la base de la información recopilada a través de los padres, maestros y tests diseñados especialmente para esos fines que no toman en cuenta las subjetividades involucradas en aquellos mismos que tratan de cuantificar la conducta del niño.
El planteo esencial es que las alteraciones cognitivas que produce la disfunción ejecutiva afectan la generación de conductas con una finalidad, la resolución de problemas, la habilidad para prestar atención y su flexibilidad, la inhibición de tendencias espontáneas que conducen a un error, la resistencia a la distracción, la capacidad para mantener una conducta durante un periodo de tiempo relativamente largo y, finalmente, alteran la habilidad para organizar y manejar el tiempo.
Ahora bien, de acuerdo a esta perspectiva de Barckley, teórico de esta orientación, los trastornos del lóbulo frontal y de sus funciones producen diversos síntomas por la falta de control sobre la conducta. Este trastorno puede encontrarse también en otras patologías. Esto es explicado como “comorbilidad”.
A pesar del cuidado diagnóstico inicial de separación de cuadros, el concepto de comorbilidad que resulta del cognitivismo lleva a confundir el ADD-ADHD con algunos cuadros de psicosis que presenta el DSM IV tales como los trastornos generalizados del desarrollo, el síndrome de Aspeger y el autismo, entre otros. De hecho, existe una serie de síntomas que lo acercan al autismo, como las conductas estereotipadas, los trastornos del lenguaje, la poca flexibilidad mental y la dificultad en la interacción social. Así, plantean que las estereotipias de los niños hiperactivos que más se aproximan a las propias del autismo son: el aleteo de manos, el picar con los dedos, el balanceo de la cabeza y la repetición monótona de sonidos. Otras veces el niño con ADAH, en su forma de falta de atención, en lugar de ser extremadamente charlatán, es sumamente callado. Se aproxima así al mutismo selectivo, también relacionado con el síndrome de Asperger.
Todas estas apreciaciones han conducido a la propuesta de que posiblemente exista un continuo entre el autismo con retardo mental severo, el autismo clásico de Kanner y el ADHD. De hecho, la alteración de la función ejecutiva es planteada por el cognitivismo como una de las causas del autismo. De allí que Artigas-Pallarés y sus colaboradores consideren que estos déficit pueden servir para explicar tanto síntomas del autismo como del ADHD. Para resolver el problema del tratamiento proponen que se le suministre metilfenidato a un niño con el diagnóstico de autismo, si presenta manifestaciones típicas de TDAH. La dislexia también es considerada dentro de la comorbilidad puesto que una parte de los niños con ADHD muestran como primer síntoma dificultades fonológicas, retraso en el lenguaje o ambos problemas. Estos niños tienen un elevado riesgo de presentar dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura.
Todo esto permite concluir que el déficit nunca fue un buen criterio diagnóstico y conduce inevitablemente al uso de la medicación y a terapias comportamentales para paliarlo. Los niños se vuelven “todos educables y medicables” en nombre de la cura del síntoma sin tomar en cuenta la causa y el tratamiento singular que convoca.
4. Un cuerpo que palpita por fuera de lo simbólico
La proliferación contemporánea de un diagnóstico que conlleva el uso necesario de medicación psicofarmacológica es la expresión de un medicalización de la educación y una transformación de la concepción acerca de en qué consiste educar y qué es un niño. El ideal del éxito marca la lucha desenfrenada contra el fracaso escolar, olvidándose en este recorrido que no hay un até escolar a través del cual todo esté dicho acerca de una vida por venir.
La presión de los laboratorios, el uso indebido de los psicofármacos, el empuje a la cuantificación, la arbitrariedad diagnóstica confiada a cuestionarios suministrados por padres y maestros, no son más que la expresión de una distorsión del sujeto que consulta o es traído a la consulta por su sufrimiento.
Esta orientación, de la que el cognitivismo por la vía del tratamiento cognitivo-comportamental se vuelve el baluarte del adiestramiento y de la medición, no se dirige ya al sujeto del inconsciente sino a un sujeto del aprendizaje que hay que evaluar, educar y corregir para que responda a los criterios de normalidad que impone el discurso amo. Una expresión contemporánea del peso del empuje a la norma ideal es el proyecto de ley actual francés que como modalidad de prevención contra la delincuencia pretenden establecer un diagnóstico precoz a través de un “carnet de comportamiento” (La Nación, martes 7 de marzo de 2006). El trastorno disocial (Conduct disorder), diagnóstico que sigue al ADHD, es el antecedente de los “ladrones de cubos” futuros criminales. Ambos diagnósticos tienen un mismo y único destino: la reeducación para que subsista el ansiado “mundo feliz”.
Lo esencialmente desatento en esta perspectiva es el sujeto, que no puede reducirse al tratamiento yoico educativo que sigue lineamientos universalizantes. Antes bien, es una invitación al consumo. La solución de psicofármacos nos vuelve consumidores y nos empuja a apropiarnos de la solución médica en forma indiscriminada sin considerar cada caso en particular. Reeducación y medicamentos es la combinación que forma parte de la fórmula que en nombre de la ciencia forcluye al sujeto.
En verdad se trata de un niño que se distrae por los significantes que marcan su historia, sustrayéndolo de las tareas educativas, haciéndolo vagabundear en sus fantasías, dejándolo cautivo de la pregnancia de las relaciones imaginarias con los otros, o transformándolo en la presa de un cuerpo de goce que lo desborda con una hiperactividad desenfrenada. El veredicto de ADD-ADHD nada dice acerca de su coyuntura subjetiva, de su relación con el aprendizaje, ni sobre todo acerca de un cuerpo que palpita por fuera del límite simbólico.
La dificultad en la operación de separación en el niño llamado “hiperactivo” retorna en lo real del cuerpo a la manera de una agitación maníaca que traduce, según una justa expresión de Lacan, “la insurrección del objeto a“. La falla simbólica da lugar al exceso que se vuelca en el cuerpo, impidiendo que el niño mantenga su atención o que pueda detenerse el tiempo suficiente para concluir sus tareas.
“¿Puede perderme?”, parafrasea Lacan el decir del niño para nombrar la operación lógica de separación. La verdadera pérdida entonces no atañe tanto a la atención ni a la zozobra de actividad. Antes bien, es el retorno en el cuerpo de un desarreglo simbólico.
El psicoanálisis invita a dirigirse al sujeto, uno por uno, para que su padecer encuentre una salida que le sea propia, por fuera de lo que falta o de lo que sobra.
Buenos Aires, 2 de marzo de 2006
Publicado en: DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción social, Grama, Buenos Aires, 2006, pp. 73-80.
Bibliografía
- J. de Ajuriaguerra, Manual de Psiquiatría Infantil, Masson, Barcelona.
- J. Artigas-Pallares, K. García Novell y E. Rigau Ratera, “Comorbilidad en TDFHD”, II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet.
- Manual DSM-IV y DSM-IV Libro de casos.
- D.y M. Roy, “Hyperactivité: ordre et désordre”, La Cause freudienne 58, Paris, oct. 2004.
- R. Transit, “The ordering of attention. The discourse of developmental theory and ADD”, véase en internet.